Cirurgia Reconstrutora da Mama
Quadrantectomia
A quadrantectomia é um tipo de cirurgia conservadora da mama, e indicada em tumores menores (até 3 cm) e em mulheres com mamas mais volumosas. Nesta situação pode-se preservar grande parte da mama favorecendo assim a reabilitação e a reconstrução local. Assim, como nas cirurgias maiores há inúmeras técnicas para reconstruir parte da mama que foi retirada. Técnicas mais simples como o re-arranjo do tecido mamário residual para preencher a area do câncer, técnicas de plástica mamária como mamoplastias e até técnicas maiores com transferência de pele, musculatura e gordura de outras regiões do corpo. Cada caso deve ser avaliado individualmente na escolha da melhor técnica para cada contexto e paciente.
Você sabia ?
"Muitas mulheres com câncer de mama em fase inicial e pequenos em relação ao volume da mama podem escolher entre cirurgia conservadora da mama ou mastectomia. O principal benefício da cirurgia conservadora ou quadrantectomia é que mantém a maior parte da mama. Mas, na maioria dos casos, será necessário fazer radioterapia. Em tumores distantes da área central da mama pode-se ainda preservar a aréola e o mamilo, mantendo a sensibilidade e favorecendo a reabilitação. O rastreamento com mamografia permitiu um maior número de diagnósticos em fases iniciais e desta forma a maior chance de preservar a mama.
PERGUNTAS FREQUENTES (casos reais) ....
Tive diagnóstico de câncer de mama, tamanho pequeno e tenho mamas grandes.... qual a melhor técnica para reconstrução mamaria? (MAS, 58 anos, Arquiteta, SP).
Na programação da reconstrução mamária é sempre importante a relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama. Um exemplo são tumores muito pequenos (menores que 1 cm) em mamas mais volumosas, onde a cirurgia conservadora da mama ou quadrantectomia não representará uma grande retirada de volume e podemos programar técnicas mais simples como uso da própria glândula mamária da vizinhança para reconstituir a área que foi retirada. Pode-se ainda indicar técnicas de mastopexia ou mamoplastia para mamas caídas ou com mais volume e simetrizando a mama do outro lado para não resultar em assimetrias. Já para tumores maiores (maior que 4-5 cm) em mamas com pequenas, há a necessidade de técnicas mais complexas como a transferência de pele, gordura ou músculo de outras áreas para preencher essa área que foi retirada. Em algumas situações, para se obter um estética melhor é mais favorável realizar a mastectomia com preservação de toda pele (adenomastectomias) e fazer a reconstrução total. Em 2009 o Prof. Alexandre Munhoz publicou na revista americana de cirurgia plástica Plastic and Reconstructive Surgery (PRS), o enfoque individualizado na escolha das técnicas de reconstrução em cirurgia conservadora baseado nessa relação do tamanho do tumor e da mama, o que gerou um algoritmo de condutas em diversos centros de tratamento do câncer de mama.
Sempre tive queda da mama e vontade de fazer uma plástica? Agora com o diagnóstico de um pequeno câncer de mama, posso realiza-la em conjunto com o tratamento (AAS, 60 anos, Executiva, SC).
Em mamas com algum grau de queda ou mais volumosas, as técnicas de mastopexia (suspensão) ou mamoplastia são boas opções de reconstrução. As vantagens são relacionadas ao reposicionamento da mama e a possibilidade de reconstituir a área que foi retirada com o tumor. As cicatrizes são na maioria das vezes muito parecidas com uma técnica de plástica de mama como periareolar, vertical ou em "T"invertido. Quando o tumor está muito próximo da pele, há a necessidade de retira-la e assim pode levar a uma cicatriz adicional nesta região. É importante sempre estar com uma equipe experiente e alinhada (cirurgia plástica + mastologia) de modo a conseguir uma adequada programação da plástica da mama em conjunto com o tratamento do câncer. Essa abordagem muito difundida nos dias de hoje e definida como técnica oncoplástica, foi publicada pelo Prof. Alexandre Munhoz em 2006 na revista Plastica and Reconstructive Surgery (PRS) mostrando os benefícios e as técnicas das mamoplastias na reconstrução pós quadrantectomias.
Com o diagnóstico do câncer e o tratamento de quadrantectomia indicado, quero fazer a reconstrução. Irei precisar de radioterapia? Isso pode influenciar o resultado estético ? (ACM, 51 anos, do lar, MT).
A grande totalidade dos protocolos de tratamento do câncer de mama em fases iniciais e que farão cirurgia conservadora (quadrantectomia) envolve o tratamento complementar com radioterapia após a cirurgia. Habitualmente é feito entre 3-6 semanas após a cirurgia do câncer e a reconstrução. Sabe-se que a radioterapia pode levar a perda da elasticidade da pele, a presença maior de fibroses e pigmentação da pele. Essas alterações são mais comuns em aparelhos de radioterapia mais antigos e sem a programação detalhada que temos atualmente em bons centros oncológicos. É importante você discutir esses aspectos como seu cirurgião plástico pois há técnicas que são mais favoráveis ao tratamento com radioterapia do que outras. Assim, a individualização do tratamento é importante na programação da reconstrução.
Existe atualmente uma dúvida se deve-se fazer a reconstrução antes ou depois da radioterapia. Em outras palavras, fazer apenas o tratamento do câncer, com a quadrantectomia seguido da radioterapia e meses após fazer a reconstrução da mama. Ou em uma outra forma de abordagem, fazer o tratamento do câncer em conjunto com a reconstrução da mama e depois seguir com a radioterapia. Na experiência do Prof. Alexandre Munhoz, a segunda opção é melhor e pacientes reconstruídas antes da radioterapia apresentam melhor resultado estético, menor índice de complicações locais e menor número de revisões cirúrgicas devido a menor fibrose e melhor aspecto da mama uma vez que a radioterapia ainda não foi realizada. Essa experiência foi publicada na revista científica de cirurgia plastica Annals of Plastic Surgery em 2007, mostrando comparativamente as duas opções de tratamento e os benefícios da reconstrução imediata.
Como é a recuperação e os cuidados após uma reconstrução de uma quadrantectomia por câncer ? (LMM, 55 anos, Advogada, DF).
A cirurgia do quadrante e a reconstrução com técnicas mais simples ou mesmo a realização com a técnica de plástica mamária bilateral não é diferente do porte de uma cirurgia de redução de mama ou mesmo colocação de prótese de silicone. São cirurgias que duram aproximadamente 2-3 horas e internação em ambiente de hospital dia. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar no fim da tarde do mesmo dia. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a cirurgia para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Neste período também já houve o término do tratamento da radioterapia. Não há necessidade de repouso absoluto e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 3 semanas e volta a atividade física com 4 semanas. Em 45 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia.
Existe alguma contra-indicação para a reconstrução no quadrante? Como há certeza que o câncer foi retirado por completo antes de se fazer a plástica de reconstrução ? (KMS, 51 anos, professora, PR).
Na reconstrução da mama após o quadrante são empregadas técnicas mais simples e locais como uso de plástica mamária ou mesmo transferência de pele/gordura da região para preencher a área do câncer. Não há contra-indicação absoluta e desde que a paciente esteja bem de saúde como todos os exames pré-operatórios normais e com uma experiente equipe pode-se realizar a reconstrução. Atualmente usa-se como rotina o exame de patologia dentro do centro cirúrgica para a análise do tamanho do tumor e as margens residuais que ficaram na mama com objetivo de se ter a certeza que toda área afetada pelo câncer foi retirada. Esse exame, chamado comumente por exame de congelação e realizado por patologistas experientes, é associado aos exames de imagem pré-operatório (mamografia, ultra-som e ressonância nuclear magnética) conferem maior segurança na retirada do tumor e liberdade para se fazer a reconstrução. Uma vez que não há mais células do tumor na mama as técnicas de reconstrução podem ser aplicadas.
O professor Alexandre Munhoz publicou em 2009 na revista científica inglesa The Breast, a experiência da reconstrução em quadrantectomias e reconstrução mamária imediata e a segurança na análise de margens cirúrgicas. Neste estudo em 95% dos casos houve a retirada por completo e margens livres de câncer no exame final. Em 5% houve a necessidade de uma nova cirurgia para ampliação das margens e em quase todos os casos houve um bom resultado estético sem alterar a primeira reconstrução.
Publicações Internacionais
Cirurgia de Reconstrução da Mama em Quadrantectomia
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Cirurgia Oncoplástica / Reconstrução da Mama
Mastectomia
A mastectomia é um tipo de cirurgia para o tratamento do câncer de mama, e indicada em tumores maiores (> 3 cm, embora esse número não seja exato...) e em mulheres com mamas menores. Há indicação também em tumores que não são localizados e que apresentem vários focos (multifocal) ou mulheres com alto risco para câncer de mama. Na mastectomia há inúmeras técnicas para reconstruir toda a mama e habitualmente é feita por etapas. Há atualmente técnicas mais simples como do expansor ou da prótese de silicone, e técnicas mais elaboradas com a transferência de pele, musculatura e gordura de outras regiões do corpo. Cada caso deve ser avaliado individualmente na escolha da melhor técnica para cada contexto e paciente.
Etapas Cirúrgicas
1a. Etapa 2a. Etapa 3a. Etapa
Mastectomia Expansor Prótese de Silicone Áreola e Mamilo
Você sabia ?
"Muitas mulheres com câncer de mama e com tratamento cirúrgico definido para mastectomia podem escolher entre a reconstrução com expansores/próteses ou usar os próprios tecidos do corpo como pele/gordura e músculo para a reconstrução (retalhos). O principal objetivo da reconstrução é restabelecer o volume, a forma e a simetria das mamas, contribuindo assim para a melhor imagem corporal e a reabilitação da mulher após o tratamento do câncer. Mulheres muito magras ou que tem cicatrizes em determinadas regiões ou que tem problemas de saúde associadas não são boas candidatas para a reconstrução com retalhos. Já mulheres que tem a pele muito fina, ou houve a necessidade de retirada de parte da pele da mama para tratamento do câncer ou possuem complicações prévias decorrentes da radioterapia não são boas candidatas para reconstrução com expansores/próteses. Cada caso deve ser avaliado individualmente para melhor conduta."
PERGUNTAS FREQUENTES (casos reais) ....
A reconstrução da mama após a mastectomia pode ser feita em uma cirurgia apenas, junto com o tratamento do câncer? (AS, 60 anos, do lar, SP).
Habitualmente há a necessidade de 3 cirurgias (chamadas de etapas) para se completar a reconstrução total da mama. Esse processo já muito sistematizado é devido à menor incidência de complicações, a complexidade da cirurgia de reconstrução total da mama e as limitações de se conseguir uma simetria adequada com a outra mama em uma única cirurgia. Em casos muito especiais como nas cirurgias com preservação total da pele e do mamilo (chamadas de adenomastectomias) e com a possibilidade de colocar a prótese diretamente (chamada de reconstrução direta para o implante (D-I)) em 70% dos casos consegue-se a reconstrução em uma única cirurgia. Mesmo nessa situação bem favorável, há em 30% a necessidade de outras cirurgias para melhorar a simetria da outra mama ou melhor o contorno com enxerto de gordura. Deve-se lembrar que após a reconstrução estiver completa, a mulher continua envelhecendo ou tendo variações de peso e que podem influenciar ou indicar outras cirurgias no futuro para melhora estética.
Quanto tempo demora para se completar a reconstrução total da mama após uma mastectomia? E se eu precisar de quimioterapia ? (LAP, 53 anos, analista de sistemas, SP).
O tempo para se completar a reconstrução é dependente do tratamento oncológico que segue após a cirurgia. Em condições ideais e considerando a cirurgia curativa e sem necessidade de radioterapia e quimioterapia consegue-se em aproximadamente 6 meses a reconstrução com todas as etapas. Na 1a. etapa, realizada em conjunto com a mastectomia, inicia-se o processo da reconstrução feito com expansor de tecidos ou com retalhos. Em um período aproximado de 2-3 meses, programa-se a 2a. etapa com a troca do expansor pela prótese de silicone, simetrização da outra mama ou reposicionamento do retalho utilizado na 1a. etapa. A terceira etapa, mais simples, realiza-se a reconstrução da aréola e do mamilo e pequenos ajustes na mama reconstruída e na outra mama como correção de cicatrizes, enxerto de gordura para irregularidades e outros pequenos procedimentos. Já na presença de radioterapia e/ou quimioterapia, normalmente aguardamos o término desses tratamentos com objetivo de não atrapalhar a programação com as cirurgias e evitar infecções. Normalmente esse período de 6 meses pode-se estender até 1-2 anos após a 1a. etapa.
Fiz a reconstrução há muitos anos, e na época foi utilizada a reconstrução com retalho das costas..., essa técnica ainda é feita ? Por que não a prótese de silicone (GHI, 63 anos, Executiva, SP).
A reconstrução com a pele e músculo das costas é chamada de retalho dorsal e foi uma das primeiras técnicas de reconstrução da mama antes do desenvolvimento dos expansores e próteses de silicone. É uma técnica importante e ainda é realizada nos dias atuais em casos selecionados. Na situação de mastectomias mais amplas, devido ao tamanho do tumor ou da sua localização, e com a necessidade de retirada de maior extensão da pele da mama, há a necessidade de trazer a pele/músculo de outras regiões para dar a cobertura adequada para área da mastectomia. Desta forma, o retalho dorsal tem uma boa indicação nessa situação e confere segurança a reconstrução. A desvantagem é que a região das costas, principalmente em mulheres magras ou com peso normal, não há muita gordura e assim o volume da reconstrução é pequeno. Assim, normalmente essa técnica é associada com o uso da prótese de silicone uma vez que o retalho confere segurança e o silicone o volume para a reconstrução. O Prof. Alexandre Munhoz publicou em 2007 na revista da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica (ASPS) a Plastic and Reconstructive Surgery (PRS) a técnica de reconstrução mamária associando as duas técnicas; o retalho dorsal e a prótese de silicone com expansor de tecido.
INCISÃO NA ARÉOLA DA MAMA ESQUERDA
TRANSFERÊNCIA DO RETALHO P/ MAMA
MASTECTOMIA DA MAMA ESQUERDA
ÁREA DE PELE/MÚSCULO DAS COSTAS (RETALHO)
RESULTADO FINAL APÓS RECONSTRUÇÃO DA ARÉOLA E MAMILO
Posso usar a gordura da barriga para fazer a reconstrução da mama..., é seguro? (ASD, 52 anos, Psicóloga, SP).
A reconstrução com a pele e a gordura da barriga, mais precisamente a sobra que fica abaixo do umbigo, é chamada de retalho abdominal ou TRAM e foi uma das primeiras técnicas de reconstrução da mama desenvolvida nos anos 80 antes da introdução das dos expansores e próteses de silicone com qualidade mais avançada. É uma técnica importante e ainda é realizada nos dias atuais em casos selecionados. Semelhante ao retalho do dorso, na situação de mastectomias mais amplas, devido ao tamanho do tumor ou da sua localização, e com a necessidade de retirada de maior extensão da pele da mama, há a necessidade de trazer a pele/músculo de outras regiões para dar a cobertura adequada para área da mastectomia. Desta forma, o retalho TRAM tem uma boa indicação nessa situação e confere segurança a reconstrução, além de também dar volume a nova mama pelo excesso de gordura abdominal. A desvantagem é que é apresenta uma cicatriz adicional, no abdome, é uma cirurgia de maior porte e duração, além do tempo de internação mais prolongado.
Assim, normalmente essa técnica é indicada em pacientes em ótimas condições clínicas. O Prof. Alexandre Munhoz realizou tese de mestrado (2004) e doutorado (2006) e publicou uma série de artigos científicos em revistas internacionais sobre a técnica envolvendo o uso da musculatura do abdome (retalho TRAM) e a preservação completa da musculatura com o retalho DIEP.
Reconstrução da Mama Esquerda
Transferência do retalho p/ Mama Esquerda
(microcirurgia)
Retalho Abdominal
Área de pele e gordura abaixo do umbigo
Preservação da musculatura abdome
Como é a recuperação e os cuidados após uma reconstrução de uma mastectomia por câncer ? (ISS, 54 anos, do lar, RS).
A reconstrução pós mastectomia com técnicas mais simples como uso de expansores de tecido não é diferente do porte de uma cirurgia de redução de mama ou mesmo colocação de prótese de silicone. São cirurgias que duram aproximadamente 2-3 horas e internação em ambiente de hospital dia. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar no fim da tarde do mesmo dia. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a cirurgia para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Não há necessidade de repouso absoluto e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 3 semanas e volta a atividade física com 4 semanas. Durante esse período realiza-se a expansão, no consultório, procedimento quase indolor e por meio de punção da válvula que existe dentro do expansor. As expansões são realizadas semanalmente até 3-4 semanas após a cirurgia. Em 45 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia.
As expansões são realizadas semanalmente até 3-4 semanas após a cirurgia. Em 45 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia. Já na reconstrução com uso de retalhos, o tempo de internação pode ser mais longo. Habitualmente, o porte da cirurgia é semelhante a uma plástica de mama e abdome e tempo de internação no hospital de 2-3 dias. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar entre 2 a 3 dias após. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a alta para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Há a necessidade de repouso na primeira semana e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 4 semanas e volta a atividade física com 6 semanas. Em 60-90 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia.
