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Cirurgia Reconstrutora da Mama
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Quadrantectomia           Mastectomia             Adenomastectomia             complicação

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Quadrantectomia

A quadrantectomia é um tipo de cirurgia conservadora da mama, e indicada em tumores menores (até 3 cm) e em mulheres com mamas mais volumosas. Nesta situação pode-se preservar grande parte da mama favorecendo assim a reabilitação e a reconstrução local. Assim, como nas cirurgias maiores há inúmeras técnicas para reconstruir parte da mama que foi retirada. Técnicas mais simples como o re-arranjo do tecido mamário residual para preencher a area do câncer, técnicas de plástica mamária como mamoplastias e até técnicas maiores com transferência de pele, musculatura e gordura de outras regiões do corpo. Cada caso deve ser avaliado individualmente na escolha da melhor técnica para cada contexto e paciente.

Reconstrução da mama Alexandre Munhoz quadrantectomia
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Você sabia ?

"Muitas mulheres com câncer de mama em fase inicial e pequenos em relação ao volume da mama podem escolher entre cirurgia conservadora da mama ou mastectomia. O principal benefício da cirurgia conservadora ou quadrantectomia é que mantém a maior parte da mama. Mas, na maioria dos casos, será necessário fazer radioterapia. Em tumores distantes da área central da mama pode-se ainda preservar a aréola e o mamilo, mantendo a sensibilidade e favorecendo a reabilitação. O rastreamento com mamografia permitiu um maior número de diagnósticos em fases iniciais e desta forma a maior chance de preservar a mama.

PERGUNTAS FREQUENTES (casos reais) ....

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Tive diagnóstico de câncer de mama, tamanho pequeno e tenho mamas grandes.... qual a melhor técnica para reconstrução mamaria? (MAS, 58 anos, Arquiteta, SP).

Na programação da reconstrução mamária é sempre importante a relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama. Um exemplo são tumores muito pequenos (menores que 1 cm) em mamas mais volumosas, onde a cirurgia conservadora da mama ou quadrantectomia não representará uma grande retirada de volume e podemos programar técnicas mais simples como uso da própria glândula mamária da vizinhança para reconstituir a área que foi retirada. Pode-se ainda indicar técnicas de mastopexia ou mamoplastia para mamas caídas ou com mais volume e simetrizando a mama do outro lado para não resultar em assimetrias. Já para tumores maiores (maior que 4-5 cm) em mamas com pequenas, há a necessidade de técnicas mais complexas como a transferência de pele, gordura ou músculo de outras áreas para preencher essa área que foi retirada. Em algumas situações, para se obter um estética melhor é mais favorável realizar a mastectomia com preservação de toda pele (adenomastectomias) e fazer a reconstrução total. Em 2009 o Prof. Alexandre Munhoz publicou na revista americana de cirurgia plástica Plastic and Reconstructive Surgery (PRS), o enfoque individualizado na escolha das técnicas de reconstrução em cirurgia conservadora baseado nessa relação do tamanho do tumor e da mama, o que gerou um algoritmo de condutas em diversos centros de tratamento do câncer de mama.

Reconstrução da mama Alexandre Munhoz planejamento

Sempre tive queda da mama e vontade de fazer uma plástica? Agora com o diagnóstico de um pequeno câncer de mama, posso realiza-la em conjunto com o tratamento (AAS, 60 anos, Executiva, SC).

Em mamas com algum grau de queda ou mais volumosas, as técnicas de mastopexia (suspensão) ou mamoplastia são boas opções de reconstrução. As vantagens são relacionadas ao reposicionamento da mama e a possibilidade de reconstituir a área que foi retirada com o tumor. As cicatrizes são na maioria das vezes muito parecidas com uma técnica de plástica de mama como periareolar, vertical ou em "T"invertido. Quando o tumor está muito próximo da pele, há a necessidade de retira-la e assim pode levar a uma cicatriz adicional nesta região. É importante sempre estar com uma equipe experiente e alinhada (cirurgia plástica + mastologia) de modo a conseguir uma adequada programação da plástica da mama em conjunto com o tratamento do câncer. Essa abordagem muito difundida nos dias de hoje e definida como técnica oncoplástica, foi publicada pelo Prof. Alexandre Munhoz em 2006 na revista Plastica and Reconstructive Surgery (PRS) mostrando os benefícios e as técnicas das mamoplastias na reconstrução pós quadrantectomias.

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Reconstrução da mama Alexandre Munhoz publicação 4
Reconstrução da mama mamoplastia Alexandre Munhoz

Com o diagnóstico do câncer e o tratamento de quadrantectomia indicado, quero fazer a reconstrução. Irei precisar de radioterapia? Isso pode influenciar o resultado estético ? (ACM, 51 anos, do lar, MT).

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A grande totalidade dos protocolos de tratamento do câncer de mama em fases iniciais e que farão cirurgia conservadora (quadrantectomia) envolve o tratamento complementar com radioterapia após a cirurgia. Habitualmente é feito entre 3-6 semanas após a cirurgia do câncer e a reconstrução. Sabe-se que a radioterapia pode levar a perda da elasticidade da pele, a presença maior de fibroses e pigmentação da pele. Essas alterações são mais comuns em aparelhos de radioterapia mais antigos e sem a programação detalhada que temos atualmente em bons centros oncológicos. É importante você discutir esses aspectos como seu cirurgião plástico pois há técnicas que são mais favoráveis ao tratamento com radioterapia do que outras. Assim, a individualização do tratamento é importante na programação da reconstrução.

Existe atualmente uma dúvida se deve-se fazer a reconstrução antes ou depois da radioterapia. Em outras palavras, fazer apenas o tratamento do câncer, com a quadrantectomia seguido da radioterapia e meses após fazer a reconstrução da mama. Ou em uma outra forma de abordagem, fazer o tratamento do câncer em conjunto com a reconstrução da mama e depois seguir com a radioterapia. Na experiência do Prof. Alexandre Munhoz, a segunda opção é melhor e pacientes reconstruídas antes da radioterapia apresentam melhor resultado estético, menor índice de complicações locais e menor número de revisões cirúrgicas devido a menor fibrose e melhor aspecto da mama uma vez que a radioterapia ainda não foi realizada. Essa experiência foi publicada na revista científica de cirurgia plastica Annals of Plastic Surgery em 2007, mostrando comparativamente as duas opções de tratamento e os benefícios da reconstrução imediata.

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
Reconstrução da mama Alexandre Munhoz publicação 3

Como é a recuperação e os cuidados após uma reconstrução de uma quadrantectomia por câncer ? (LMM, 55 anos, Advogada, DF).

Back Pain

A cirurgia do quadrante e a reconstrução com técnicas mais simples ou mesmo a realização com a técnica de plástica mamária bilateral não é diferente do porte de uma cirurgia de redução de mama ou mesmo colocação de prótese de silicone. São cirurgias que duram aproximadamente 2-3 horas e internação em ambiente de hospital dia. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar no fim da tarde do mesmo dia. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a cirurgia para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Neste período também já houve o término do tratamento da radioterapia. Não há necessidade de repouso absoluto e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 3 semanas e volta a atividade física com 4 semanas. Em 45 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia.

Existe alguma contra-indicação para a reconstrução no quadrante? Como há certeza que o câncer foi retirado por completo antes de se fazer a plástica de reconstrução ? (KMS, 51 anos, professora, PR).

Na reconstrução da mama após o quadrante são empregadas técnicas mais simples e locais como uso de plástica mamária ou mesmo transferência de pele/gordura da região para preencher a área do câncer. Não há contra-indicação absoluta e desde que a paciente esteja bem de saúde como todos os exames pré-operatórios normais e com uma experiente equipe pode-se realizar a reconstrução. Atualmente usa-se como rotina o exame de patologia dentro do centro cirúrgica para a análise do tamanho do tumor e as margens residuais que ficaram na mama com objetivo de se ter a certeza que toda área afetada pelo câncer foi retirada. Esse exame, chamado comumente por exame de congelação e realizado por patologistas experientes, é associado aos exames de imagem pré-operatório (mamografia, ultra-som e ressonância nuclear magnética) conferem maior segurança na retirada do tumor e liberdade para se fazer a reconstrução. Uma vez que não há mais células do tumor na mama as técnicas de reconstrução podem ser aplicadas.

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
Reconstrução da mama Alexandre Munhoz publicação 2

O professor Alexandre Munhoz publicou em 2009 na revista científica inglesa The Breast, a experiência da reconstrução em quadrantectomias e reconstrução mamária imediata e a segurança na análise de margens cirúrgicas. Neste estudo em 95% dos casos houve a retirada por completo e margens livres de câncer no exame final. Em 5% houve a necessidade de uma nova cirurgia para ampliação das margens e em quase todos os casos houve um bom resultado estético sem alterar a primeira reconstrução.

Publicações Internacionais

Cirurgia de Reconstrução da Mama em Quadrantectomia 

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Cirurgia Oncoplástica / Reconstrução da Mama

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Mastectomia

A mastectomia é um tipo de cirurgia para o tratamento do câncer de mama, e indicada em tumores maiores (> 3 cm, embora esse número não seja exato...) e em mulheres com mamas menores. Há indicação também em tumores que não são localizados e que apresentem vários focos (multifocal) ou mulheres com alto risco para câncer de mama. Na mastectomia há inúmeras técnicas para reconstruir toda a mama e habitualmente é feita por etapas. Há atualmente técnicas mais simples como do expansor ou da prótese de silicone, e técnicas mais elaboradas com a transferência de pele, musculatura e gordura de outras regiões do corpo. Cada caso deve ser avaliado individualmente na escolha da melhor técnica para cada contexto e paciente.

Etapas Cirúrgicas

1a. Etapa                                                            2a. Etapa                                                    3a. Etapa

Reconstrução da mama Alexandre Munhoz

Mastectomia                    Expansor                    Pr​ótese de Silicone           Áreola e Mamilo

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Você sabia ?

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"Muitas mulheres com câncer de mama e com tratamento cirúrgico definido para mastectomia podem escolher entre a reconstrução com expansores/próteses ou usar os próprios tecidos do corpo como pele/gordura e músculo para a reconstrução (retalhos). O principal objetivo da reconstrução é restabelecer o volume, a forma e a simetria das mamas, contribuindo assim para a melhor imagem corporal e a reabilitação da mulher após o tratamento do câncer. Mulheres muito magras ou que tem cicatrizes em determinadas regiões ou que tem problemas de saúde associadas não são boas candidatas para a reconstrução com retalhos. Já mulheres que tem a pele muito fina, ou houve a necessidade de retirada de parte da pele da mama para tratamento do câncer ou possuem complicações prévias decorrentes da radioterapia não são boas candidatas para reconstrução com expansores/próteses. Cada caso deve ser avaliado individualmente para melhor conduta."

PERGUNTAS FREQUENTES (casos reais) ....

A reconstrução da mama após a mastectomia pode ser feita em uma cirurgia apenas, junto com o tratamento do câncer? (AS, 60 anos, do lar, SP).

Habitualmente há a necessidade de 3 cirurgias (chamadas de etapas) para se completar a reconstrução total da mama. Esse processo já muito sistematizado é devido à menor incidência de complicações, a complexidade da cirurgia de reconstrução total da mama e as limitações de se conseguir uma simetria adequada com a outra mama em uma única cirurgia. Em casos muito especiais como nas cirurgias com preservação total da pele e do mamilo (chamadas de adenomastectomias) e com a possibilidade de colocar a prótese diretamente (chamada de reconstrução direta para o implante (D-I)) em 70% dos casos consegue-se a reconstrução em uma única cirurgia. Mesmo nessa situação bem favorável, há em 30% a necessidade de outras cirurgias para melhorar a simetria da outra mama ou melhor o contorno com enxerto de gordura. Deve-se lembrar que após a reconstrução estiver completa, a mulher continua envelhecendo ou tendo variações de peso e que podem influenciar ou indicar outras cirurgias no futuro para melhora estética.

Quanto tempo demora para se completar a reconstrução total da mama após uma mastectomia? E se eu precisar de quimioterapia ? (LAP, 53 anos, analista de sistemas, SP).

O tempo para se completar a reconstrução é dependente do tratamento oncológico que segue após a cirurgia. Em condições ideais e considerando a cirurgia curativa e sem necessidade de radioterapia e quimioterapia consegue-se em aproximadamente 6 meses a reconstrução com todas as etapas. Na 1a. etapa, realizada em conjunto com a mastectomia, inicia-se o processo da reconstrução feito com expansor de tecidos ou com retalhos. Em um período aproximado de 2-3 meses, programa-se a 2a. etapa com a troca do expansor pela prótese de silicone, simetrização da outra mama ou reposicionamento do retalho utilizado na 1a. etapa. A terceira etapa, mais simples, realiza-se a reconstrução da aréola e do mamilo e pequenos ajustes na mama reconstruída e na outra mama como correção de cicatrizes, enxerto de gordura para irregularidades e outros pequenos procedimentos. Já na presença de radioterapia e/ou quimioterapia, normalmente aguardamos o término desses tratamentos com objetivo de não atrapalhar a programação com as cirurgias e evitar infecções. Normalmente esse período de 6 meses pode-se estender até 1-2 anos após a 1a. etapa.

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Fiz a reconstrução há muitos anos, e na época foi utilizada a reconstrução com retalho das costas..., essa técnica ainda é feita ? Por que não a prótese de silicone (GHI, 63 anos, Executiva, SP).

A reconstrução com a pele e músculo das costas é chamada de retalho dorsal e foi uma das primeiras técnicas de reconstrução da mama antes do desenvolvimento dos expansores e próteses de silicone. É uma técnica importante e ainda é realizada nos dias atuais em casos selecionados. Na situação de mastectomias mais amplas, devido ao tamanho do tumor ou da sua localização, e com a necessidade de retirada de maior extensão da pele da mama, há a necessidade de trazer a pele/músculo de outras regiões para dar a cobertura adequada para área da mastectomia. Desta forma, o retalho dorsal tem uma boa indicação nessa situação e confere segurança a reconstrução. A desvantagem é que a região das costas, principalmente em mulheres magras ou com peso normal, não há muita gordura e assim o volume da reconstrução é pequeno. Assim, normalmente essa técnica é associada com o uso da prótese de silicone uma vez que o retalho confere segurança e o silicone o volume para a reconstrução. O Prof. Alexandre Munhoz publicou em 2007 na revista da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica (ASPS) a Plastic and Reconstructive Surgery (PRS) a técnica de reconstrução mamária associando as duas técnicas; o retalho dorsal e a prótese de silicone com expansor de tecido.

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
Reconstrução da mama Alexandre Munhoz publicação PRS

INCISÃO NA ARÉOLA DA MAMA ESQUERDA

TRANSFERÊNCIA DO RETALHO P/ MAMA

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MASTECTOMIA DA MAMA ESQUERDA

ÁREA DE PELE/MÚSCULO DAS COSTAS (RETALHO)

RESULTADO FINAL APÓS RECONSTRUÇÃO DA ARÉOLA E MAMILO

Posso usar a gordura da barriga para fazer a reconstrução da mama..., é seguro? (ASD, 52 anos, Psicóloga, SP).

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
Reconstrução da mama Alexandre Munhoz publicação

A reconstrução com a pele e a gordura da barriga, mais precisamente a sobra que fica abaixo do umbigo, é chamada de retalho abdominal ou TRAM e foi uma das primeiras técnicas de reconstrução da mama desenvolvida nos anos 80 antes da introdução das dos expansores e próteses de silicone com qualidade mais avançada. É uma técnica importante e ainda é realizada nos dias atuais em casos selecionados. Semelhante ao retalho do dorso, na situação de mastectomias mais amplas, devido ao tamanho do tumor ou da sua localização, e com a necessidade de retirada de maior extensão da pele da mama, há a necessidade de trazer a pele/músculo de outras regiões para dar a cobertura adequada para área da mastectomia. Desta forma, o retalho TRAM tem uma boa indicação nessa situação e confere segurança a reconstrução, além de também dar volume a nova mama pelo excesso de gordura abdominal. A desvantagem é que é apresenta uma cicatriz adicional, no abdome, é uma cirurgia de maior porte e duração, além do tempo de internação mais prolongado.

Assim, normalmente essa técnica é indicada em pacientes em ótimas condições clínicas. O Prof. Alexandre Munhoz realizou tese de mestrado (2004) e doutorado (2006) e publicou uma série de artigos científicos em revistas internacionais sobre a técnica envolvendo o uso da musculatura do abdome (retalho TRAM) e a preservação completa da musculatura com o retalho DIEP. 

Reconstrução da Mama Esquerda

Transferência do retalho p/ Mama Esquerda

(microcirurgia)

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Retalho Abdominal

Área de pele e gordura abaixo do umbigo

Preservação da musculatura abdome

Como é a recuperação e os cuidados após uma reconstrução de uma mastectomia por câncer ? (ISS, 54 anos, do lar, RS).

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A reconstrução pós mastectomia com técnicas mais simples como uso de expansores de tecido não é diferente do porte de uma cirurgia de redução de mama ou mesmo colocação de prótese de silicone. São cirurgias que duram aproximadamente 2-3 horas e internação em ambiente de hospital dia. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar no fim da tarde do mesmo dia. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a cirurgia para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Não há necessidade de repouso absoluto e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 3 semanas e volta a atividade física com 4 semanas. Durante esse período realiza-se a expansão, no consultório, procedimento quase indolor e por meio de punção da válvula que existe dentro do expansor. As expansões são realizadas semanalmente até 3-4 semanas após a cirurgia. Em 45 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia.

As expansões são realizadas semanalmente até 3-4 semanas após a cirurgia. Em 45 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia. Já na reconstrução com uso de retalhos, o tempo de internação pode ser mais longo. Habitualmente, o porte da cirurgia é semelhante a uma plástica de mama e abdome e tempo de internação no hospital de 2-3 dias. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar entre 2 a 3 dias após. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a alta para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Há a necessidade de repouso na primeira semana e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 4 semanas e volta a atividade física com 6 semanas. Em 60-90 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia.

Publicações Internacionais

Cirurgia de Reconstrução da Mama em Mastectomia 

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Adenomastectomia

A adenomastectomia ou mastectomia subcutânea ou mastectomia com preservação da áreola e mamilo (nipple-sparing mastectomy, NSM) é um tipo de cirurgia para o tratamento do câncer de mama, e indicada em tumores pequenos (> 3 cm, embora esse número não seja exato...) e que estejam longe da pele e sobretudo do mamilo. Essas distâncias são definidas antes da cirurgia por exames de imagem como mamografia, ultra-som e ressonância magnética. Há indicação também em mulheres sem câncer na situação de alto risco para câncer de mama como histórico familiar de câncer, mutações dos genes BRCA-1 e 2 e síndromes genéticas como a síndrome de Li-Fraumeni que confere maior risco para tumores de mama. 

Na adenomastectomia há inúmeras técnicas para reconstruir toda a mama e habitualmente é em menor número de etapas que a mastectomia clássica pois a pele e o mamilo foram preservados. Há atualmente técnicas mais simples como a colocação direta da prótese de silicone (reconstrução direta para implante ou D-I), uso de matrizes dérmicas, enxerto de gordura e técnicas mais elaboradas com a transferência de pele, musculatura e gordura de outras regiões do corpo. Cada caso deve ser avaliado individualmente na escolha da melhor técnica para cada contexto e paciente.

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Você sabia ?

"A adenomastectomia ou mastectomia com preservação de pele e do mamilo é realizada desde os anos 70 porém com técnicas não tão elaboradas como as que temos nos dias de hoje. De modo semelhante, as técnicas de reconstrução tiveram grande evolução nos últimos anos fato este decorrente do desenvolvimento de novas tecnologias em próteses de silicone, matrizes dérmicas para suporte e enxerto de gordura. Apesar de ser uma técnica antiga para o tratamento e prevenção do câncer de mama, a adenomastectomia teve maior divulgação após a popularização do exame de BRCA pela atriz de cinema Angelina Jolie nos anos 2000 e a realização da adenomastectomia preventiva. Além desta indicação a cirurgia e a reconstrução também são indicadas em pacientes com síndromes genéticas e com câncer de mama inicial sem comprometimento da pele e do mamilo.".

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PERGUNTAS FREQUENTES (casos reais) ....

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A reconstrução da mama após a adenomastectomia pode ser feita em uma cirurgia apenas, junto com o tratamento do câncer? (LB, 51 anos, Fisioterapeuta, SP).

Habitualmente há a necessidade de 2 cirurgias (chamadas de etapas) para se completar a reconstrução total da mama na adenomastectomia. Em casos muito especiais e selecionados, pode-se realizar em tempo único junto com o tratamento do câncer. Esse processo já muito sistematizado é devido à menor incidência de complicações, a complexidade da cirurgia de reconstrução total da mama e as limitações de se conseguir uma simetria adequada com a outra mama em uma única cirurgia. Em mulheres com mamas pequenas/moderadas e sem queda, há a possibilidade de colocar a prótese diretamente (chamada de reconstrução direta para o implante (D-I)) e nesses casos em aproximadamente 70% dos casos consegue-se a reconstrução em uma única cirurgia. Mesmo nessa situação bem favorável, há em 30% a necessidade de outras cirurgias para melhorar a simetria da outra mama ou melhor o contorno com enxerto de gordura. Deve-se lembrar que após a reconstrução estiver completa, a mulher continua envelhecendo ou tendo variações de peso e que podem influenciar ou indicar outras cirurgias no futuro para melhora estética.

Quanto tempo demora para se completar a reconstrução total da mama após uma adenomastectomia? (ESD, 56 anos, Médica, SP).

O tempo para se completar a reconstrução é dependente do tratamento oncológico que segue após a cirurgia. Em condições ideais e partindo da premissa que a cirurgia foi indicada em um tumor pequeno e inicial, e considerando a cirurgia curativa, a maioria das mulheres não precisarão de radioterapia e quimioterapia. Desta forma, após a 1a. cirurgia consegue-se em aproximadamente 45-60 dias realizar a 2a. etapa que na maioria das vezes é mais simples que a 1a., envolvendo a simetrização da outra mama ou enxerto de gordura para correção de pequenas irregularidades. Na 1a. etapa, realizada em conjunto com a adenomastectomia, inicia-se o processo da reconstrução feito com a prótese de silicone em matriz dérmica, ou expansor de tecidos ou com retalhos. 

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Qual é a melhor cicatriz para se fazer a adenomastectomia e a reconstrução da mama? (YSS, 51 anos, Engenheira, MS).

Existem diferentes tipos de incisão (cicatriz) para se realizar a adenomastectomia e a reconstrução. Entre as principais podemos citar a periareolar (em volta da aréola), a infra-mamária (embaixo da mama), em forma de mamoplastia (periareolar-vertical ou em "T" invertido), ou a periareolar-radial (em volta da aréola e complemento para fora em direção a axila). O critério para a escolha depende da preferência do cirurgião, do tamanho e grau de queda da mama, além da localização do tumor. Mulheres com mama pequena e sem queda tem boa indicação para cicatriz embaixo da mama. Já com mamas de tamanho moderado, pouca queda/flacidez da mama e aréola grande (> 4cm diâmetro), há boa indicação para cicatriz periareolar. Mulheres com mamas volumosas e com queda de mama importante podem ter maior benefício com o uso das cicatrizes do tipo mamoplastia. Cada caso deve ser avaliado individualmente na escolha da melhor técnica para cada contexto e paciente.

Tipos de Cicatriz para Adenomastectomia e Reconstrução

(Padronização Prof. Alexandre Mendonça Munhoz - 2015)

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Qual são os riscos e complicações após a adenomastectomia e a reconstrução da mama? (ESM, 49 anos, Terapeuta, SP).

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna

Como qualquer cirurgia existem riscos, mas que podem ser minimizados com um adequado preparo pré-operatório, a escolha da melhor cicatriz de acordo com as características individuais de cada paciente e o uso da técnica de reconstrução mais adequada. Entre as complicações principais podemos citar a infecção, a necrose de pele (falta de circulação sanguínea para a pela da mama), a abertura de pontos, o acúmulo de líquidos, acúmulo de sangue (hematoma) e a perda da prótese e necessidade de uma nova cirurgia. O Prof. Alexandre Munhoz em sua tese de livre-docência na FMUSP analisou os fatores de risco para complicações após adenomastectomia e reconstrução e observou que mulheres com obesidade, mamas grandes e caídas (ptose) e com fatores de risco cardiovasculares (pressão alta, diabetes ou tabagistas) apresentaram mais complicações que as mulheres que não tinham esses fatores. Esse estudo foi publicado em 2012 em uma importante revista de câncer, a Breast Cancer Research Treatment, e mostra de maneira clara a importância da programação da cirurgia e seleção das técnicas para se evitar complicações.

Tenho alto risco para câncer de mama com minha mãe e irmã com câncer aos 50 e 40 anos. Posso fazer a adenomastectomia e a reconstrução da mama com a menor cicatriz, pela aréola? (FF, 39 anos, Música, SP).

Devemos sempre no planejamento da adenomastectomia avaliar o tamanho da mama, da aréola e presença de flacidez e queda mamária. De acordo com essas características a escolha pela melhor incisão (cicatriz) deve ser individualizada baseada em critérios e vantagens de cada técnica. A anatomia ideal para a cicatriz na aréola são as mamas pequenas ou de médio volume, a presença de aréola média ou larga (mínimo 4 cm de diâmetro) e com um grau de queda mamário ausente ou leve. O Prof. Alexandre Munhoz desenvolveu um técnica nos anos 2000 a qual é baseada nos princípios de uma cirurgia estética da mama via periareolar total (toda a circunferência da aréola). Com isso consegue-se realizar a adenomastectomia e a reconstrução e a cicatriz final fica na transição da aréola com a pele da mama. Essa técnica foi publicada em 2009 na revista inglesa de cirurgia da mama, The Breast, mostrando os detalhes técnicos, as vantagens do procedimento e os resultados em cirurgias de adenomastectomia por câncer e para prevenção.

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
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Acesso 1

Hemi-periareolar

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Adenomastectomia

periareolar

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Cicatriz final periareolar

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periareolar total

Como é a recuperação e os cuidados após uma reconstrução de uma adenomastectomia por câncer ? (LMJ, 50 anos, Veterinária, MT).

Back Pain

A reconstrução pós adenomastectomia com técnicas mais simples como uso direto da prótese de silicone não é diferente do porte de uma cirurgia de redução de mama ou mesmo colocação de prótese de silicone. Diferente destas cirurgias estéticas, aqui se utiliza um dreno que é retirado após 7-10 dias da cirurgia. Em cirurgias unilaterais, sem operar a outra mama, a recuperação é mais rápida. São cirurgias que duram aproximadamente 2-3 horas e internação em ambiente de hospital dia. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar no fim da tarde do mesmo dia. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a cirurgia para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Não há necessidade de repouso absoluto e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 3 semanas e volta a atividade física com 4 semanas. Durante esse período acompanha-se com curativos periódicos, no consultório. Em 45 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia.

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Tratamento de Complicações

A reconstrução da mama, apesar de promover bons resultados, estes podem se alterar com o passar dos anos uma vez que a mulher continua envelhecendo. Além disso, as próteses tem durabilidade de décadas e também sofrem um desgaste com passar do tempo. Desta forma, assim como na cirurgia estética, orienta-se a trocar as próteses em momento oportuno que depende do tipo de prótese e a época quando foi colocada. A ausência da glândula mamária no lado reconstruído, o uso de técnicas diferentes em cada mama e a presença de radioterapia podem levar a alterações com o passar dos anos e desta forma novas cirurgias podem ser necessárias para melhorar o resultado estético ou mesmo tratar complicações. Na maioria dos casos são complicações localizadas leves ou moderadas que tem adequado tratamento com a cirurgia de troca. Em algumas situações há a necessidade de apenas trocar a prótese antiga, ou usar técnicas específicas como retalhos locais, cobertura muscular ou mesmo o enxerto de gordura para se obter um bom resultado.

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Você sabia ?

"O grande avanço nos resultados estéticos da prótese de silicone foi decorrente da tecnologia presente nas novas próteses e o desenvolvimento e aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas. Segundo dados provenientes do FDA (agência americana que regulamenta os implantes usados em cirurgia), a contratura capsular (endurecimento) e o rompimento eram complicações frequentes em próteses de silicone dos anos 90, representando quase 20 e 10 % das complicações tardias e cirurgias de reoperação com 8 a 10 anos após a primeira cirurgia. Os estudos mais atuais mostram uma redução importante nessas taxas sendo a contratura capsular e a ruptura eventos mais raros e com menos de 5 e 3 % respectivamente". 

PERGUNTAS FREQUENTES (Casos reais) ....

Qual a minha chance de ter contratura da cápsulaapós a cirurgia de reconstrução da mama ? (AES, 59 anos, vendedora, RJ).

A incidência de contratura (endurecimento) em cirurgia de reconstrução da mam é um pouco maior que na cirurgia estética. A retirada de toda a mama, a presença de próteses maiores e a presença de radioterapia contribuem para essa maior incidência. Alguns estudos americanos e acompanhando mulheres reconstruídas por muitos anos mostram uma incidência de até 25% de contratura entre 8-10 após a reconstrução. Apesar de mais alto que na estética, sabemos que 3 em 4 mulheres não terão contratura nesse mesmo período, mas vale salientar que são dados gerais e cada mulher tem uma evolução individual e única. Nos dias de hoje e com as próteses modernas e com características especias de superfície, a chance de contratura não é zero, mas sem dúvida muito menor que as taxas das próteses mais antigas. É um fenômeno de várias causas como a qualidade, o tipo do material, a técnica cirúrgica usada, a presença de complicações pós operatórias como infecção ou hematoma  e o sistema imunológico da paciente.

Em uma cirurgia de complicação, muito anos após a reconstrução com prótese, por que as próteses precisam ser trocadas ?  (TB, 51 anos, advogada, SP).

As próteses de silicone, usadas em reconstrução e em estética, são extremamente seguras e submetidas a uma série de testes de qualidade rigorosos e certificados por várias agências de qualidade e segurança em implantes médicos como ANVISA e o INMETRO no Brasil, e o FDA nos EUA. Apesar disso, é uma material sintético e fabricado e como qualquer implante sofre um desgaste com o passar do tempo. É recomendação dos fabricantes e das agências regulatórias (ANVISA, FDA) que as próteses de silicone, apesar da alta qualidade e segurança, não são para vida toda (vitalícias) e em algum momento necessitam ser trocadas, devido ao desgaste natural, a presença de alterações na superfície que comprometem o resultado estético ou mesmo o rompimento.

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Fiz minha cirurgia segunda reconstrução há 5 anos, depois de um câncer há 30 anos atrás e não tenho contratura. Mas notei recentemente uma série de ondulamentos e pontas....Pode ser rompimento ? (DLM, 60 anos,  advogada, ES).

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna

A presença dos chamados ondulamentos e pontas, pode ocorrer após a reconstrução, principalmente em mulheres muito magras e com pouca gordura na mama. São também chamados de "rippling" sendo complicações menores e secundárias ao tipo de gel da prótese e a quantidade de mama e gordura que esta sobre a prótese. As próteses de silicone de gerações mais antigas apresentavam um gel mais fluído e a prótese não era totalmente preenchida (cheia) logo era comum a presença de ondulamentos que nada mais era que o relevo da superfície da prótese próximo a pele. Mulheres muito magras, atletas ou que tiveram perda de peso acentuada após a cirurgia podem ter esse tipo de complicação, pois a prótese fica mais evidente devido a menor distância com a pele. É uma complicação puramente estética não causando nenhum outro problema de saúde para a paciente.

Recomenda-se nesse caso a troca da prótese com um tipo de gel mais moderno e menos fluído e totalmente preenchido. Pode-se ainda aumentar a distância da prótese com a pele e assim ficar menos perceptível. Nesses casos pode-se realizar a troca para o espaço submuscular ou a realização da cirurgia híbrida, com o emprego do enxerto de gordura. O Prof. Alexandre Munhoz publicou recentemente dois trabalhos científicos, um na revista americana Aesthetic Surgery Journal (ASJ) mostrando a cirurgia híbrida (gordura + silicone) e outro na revista Plastic and Reconstructive Surgery Global, que por meio de um consenso com vários cirurgiões plásticos de todo o mundo, demonstrou as indicações e a segurança do emprego da gordura no tratamento de complicações como o ondulamento e sem uso da musculatura. Na cirurgia de reconstrução, é considerada a primeira escolha para o tratamento dos ondulamentos.

Como é a recuperação e os cuidados após uma cirurgia para tratamento de complicações ? (DDE, 55 anos, bancária, GO).

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O tempo de recuperação é muito variável pois depende muito do tipo de reconstrução e a técnica que foi empregada. Habitualmente, são cirurgias que duram aproximadamente 2-3 horas em casos mais simples e 4-6 horas em casos mais complexos e internação em ambiente de hospital dia ou no máximo 1-2 dias de internação. Na do rotina do Prof. Alexandre Munhoz, 90% das cirurgias são realizadas no período da manhã e com alta hospitalar no fim da tarde do mesmo dia ou no dia seguinte. Orienta-se retorno ao consultório 2-3 dias após a cirurgia para curativos, 7-10 dias para retirada de pontos e seguimento a cada 20-30 dias até completar 3 meses das cirurgia. Não há necessidade de repouso absoluto e orienta-se não dirigir ou abrir os braços mais de 30 graus por 3-4 semanas e volta a atividade física com 4 semanas. Em 45-60 dias todas as atividades físicas estão liberadas de acordo com a rotina da paciente antes da cirurgia. Dependendo do caso e complexidade pode ser necessário a realização de uma nova etapa cirúrgica para complementar a primeira cirurgia entre 2-3 meses.

É verdade que existe o risco da prótese se deslocar ou mesmo rodar dentro da mama ? Qual a chance de ter essa complicação ? (HF, 55 anos, SP).

Na reconstrução da mama, devido a retirada total da glândula mamária, a prótese de silicone tem maior chance de instabilidade e risco de deslocamento. A técnica usada na cirurgia, o tipo de prótese e os cuidados pós operatórios são fundamentais para se manter a estabilidade da prótese e evitar complicações. Vale lembrar que nenhuma prótese é fixa e ela se mantem na mama em um espaço pré-definido e construído pelo cirurgião. Algumas próteses para se evitar a contratura e outras complicações e promover um resultado mais natural não aderem (grudam) nos tecidos da mama permitindo assim uma certa movimentação mas com estabilidade. Os cuidados pós operatórios são importantes para se evitar pressão sobre a prótese durante a cicatrização e risco de deslocamento. Hoje existem técnicas específicas para as próteses mais modernas com um planejamento focado especialmente nas dimensões do espaço para prótese além do uso da musculatura para manter a sua estabilidade. Em 2017, o Prof. Alexandre Munhoz participou de um importante consenso mundial de especialistas cirurgiões plásticos sobre as principais técnicas a serem realizadas para conferir melhor estabilidade para as próteses de última geração. Tal consenso foi publicado na revista da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica, o Aesthetic Surgery Journal (ASJ)

PROF.ALEXANDRE MUNHOZ Publicação Interna
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Já nas mulheres que apresentam risco para instabilidade da prótese como acentuada flacidez da pele, queda importante da mama, pós grandes emagrecimentos ou mesmo que já apresentam a prótese antiga já deslocada, o uso da técnica muscular como "soutien" interno é eficaz para a estabilidade da nova prótese. Pode-se utilizar também as matrizes de derme para suporte ou estabilidade da prótese. O Prof. Alexandre Munhoz é autor de uma nova técnica de sustentação da mama e da prótese com o uso de uma faixa do músculo peitoral, formando um "soutien" interno que apoia a prótese e mantem a estabilidade da prótese e da mama em sua posição. Essa técnica chamada de C.R.I.M.S. (Composite Reverse Inferior Muscular Sling) foi publicada em 2019 na mais importante revista de cirurgia plástica estética do mundo, a Aesthetic Surgery Journal (ASJ) mostrando bons resultados e adequada sustentação da mama em sua posição correta. Pode também ser empregada na reconstrução da mama com bons resultados.

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